FORM PELAPORAN KELAHIRAN

Kode : F-2.01
Pemerintah Kab. / Kota : Bireuen
Kecamatan : Kuta Blang
Gampong / Kelurahan : Kode wilayah :


FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
NIK :
Umur : ................. Tahun
Pekerjaan :
Alamat : ..................................., Kec. Kuta Blang, Kab. Bireuen

Hubungan dengan si bayi : Anak Kandung

Melapor bahwa telah lahir

Pada hari :
Tanggal :
Pukul :
Bertempat di :

Jenis kelahiran : Tunggal / Kembar*)
Nama**) :
Jenis kelamin**) :
Anak ke :

Dari seorang ibu :

Nama Lengkap :
NIK :
Tanggal lahir / umur :
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat : .............................., Kec. Kuta Blang, Kab. Bireuen

Istri dari :

Nama Lengkap :
NIK :
Tanggal lahir / umur :
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat : ................................., Kec. Kuta Blang, Kab. Bireuen


Terlampir disertakan persyaratan - persyaratan sebagai berikut : ...................., .................... 2008
1. Surat kelahiran dari penolong kelahiran Pelapor,
2. KTP dan Kartu Keluarga orang tua
3. Buku Nikah / Akta Perkawinan orang tua
4. Data saksi - saksi ( 2 orang saksi )
5. ............................................................ ...............................

SAKSI I SAKSI II
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :


*) Coret yang tidak perlu
**) Apabila jenis kelahiran kembar, tuliskan nama - nama yang diberikan kepada bayi kembar secara
berurutan dan jenis kelamin dari masing - masing bayi tersebut.